Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................................
Agama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap;
2. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai Swasta
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Tidak memakai dan terlibat dengan narkoba / zat adiktif lainnya;
6. Bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di RSUD Taman Husada Bontang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Bontang, ……….................2013
Yang membuat pernyataan,
|
………………………………………
Tidak ada komentar:
Posting Komentar